Jednym z elementów koncepcji PNF jest prowadzenie terapii z pacjentem na materacu. na podłodze możemy rozłożyć dowolną liczbę materacy, dzięki czemu zyskujemy większą płaszczyznę do pracy.
Większy obszar, po którym – bez obawy o upadek – może się poruszać pacjent, pozwala na wykonywanie bardziej obszernych, globalnych ruchów, które angażują do pracy całe ciało pacjenta. Możemy płynnie przejść z jednej pozycji do drugiej, zatrzymując ruch w dowolnym momencie. W ten sposób możemy trenować obroty np. z pacjentem po urazie rdzenia kręgowego. Na materacu możemy ćwiczyć zawsze wtedy, kiedy chcemy przywrócić pacjentowi „swobodę” ruchów, szeroko rozumianą mobilność, nie tylko w jednym stawie, ale także między tułowiem, głową i kończynami. Przykładem takiego pacjenta jest osoba z chorobą Parkinsona, u której całe ciało wydaje się być jednym, „sztywnym” elementem.
Jak już zostało wspomniane, pacjent, który ćwiczy na materacu, nie boi się upadku, czuje się swobodnie, nieograniczony brzegiem leżanki. Dla tych wszystkich osób, które miały w swoim życiu epizod upadku lub które są w grupie ryzyka upadków, warto poprowadzić terapię na materacu, aby nauczyć je wstawać z podłogi. Celem pracy na materacu może być zatem zarówno nauka schodzenia do pozycji niższych, jak i nauka wstawania do pozycji wyższych.
Kolejnym celem terapii na macie jest nauka aktywności dnia codziennego (activity of daily living). Jeżeli pacjent ma problem z obracaniem się w łóżku, schodzeniem z wózka na podłogę i wychodzeniem na wózek, np. po urazie rdzenia kręgowego, możemy wytrenować te aktywności na macie.
Każdy z nas jako dziecko bawił się na podłodze, na kocu, na materacu. Ten obszar jest nam znany z dzieciństwa. Skojarzenie terapii na macie z zabawą jest dobrym pomysłem nie tylko do pracy z dziećmi, ale także z dorosłymi. Wyobraźmy sobie osobę z ataksją, która cały dzień siedzi na wózku lub bardzo ostrożnie chodzi, cała napięta, w strachu, aby się nie wywrócić. Rozkładamy dla niej kilka materacy i dajemy możliwość swobodnego, nieograniczonego strachem ruchu. Na materacu pacjent może się poczuć „wolny”. Obok pozytywnego aspektu psychologicznego dodatkowym elementem, jaki uzyskujemy, pracując na materacach, jest stymulacja błędnika. Ciągła zmiana pozycji głowy – podczas obrotów, czołgania, klękania i ponowonego kładzenia się – stymuluje błędnik.
Podczas pracy na materacach, mamy możliwość obserwacji pacjenta. Widzimy, jak dana osoba planuje zmianę pozycji, jak te zmiany wykonuje. Pacjenci po urazach czaszkowo-mózgowych, którzy mają problemy z percepcją, często mają fizyczne możliwości wykonania danej aktywności, ale nie są w stanie jej wykonania zaplanować. Takiego pacjenta możemy sprowadzić na matę i poprosić o samodzielne wstanie na stojącą obok leżankę. Obserwujemy zachowanie pacjenta, być może – współistniejące z ruchowym – zaburzenie wyższych czynności korowych będzie wymagać także pracy z neuropsychologiem.
Podsumowując, najważniejsze z pozytywnych aspektów pracy na macie z pacjentem to:
- możliwość wykonywania bardziej globalnych ruchów,
- redukcja strachu przed upadkiem,
- nauka schodzenia na podłogę i wstawania z niej,
- nauka aktywności dnia codziennego,
- wprowadzenie do terapii elementów zabawy,
- możliwość obserwacji pacjenta oraz stymulacji błędnika.
Terapeuci, którzy chcą prowadzić terapię na materacu, powinni pamiętać, że schodzimy pracować na materac z pacjentem tylko wtedy, kiedy jesteśmy pewni, że umiemy z nim bezpiecznie wrócić na leżankę.
Koncepcja PNF proponuje kilka sposobów na przeprowadzenie terapii na macie. Zaczynając od pozycji niskich w leżeniu przodem lub tyłem, kończymy na pozycji stojącej lub najwyższej osiągalnej przez pacjenta. Progresja z pozycji leżenia przodem różni się od tej, która zaczyna się od leżenia tyłem, ale w obu przypadkach możemy znaleźć podobne pozycje. Szukając pozycji do pracy na macie, warto przyjrzeć się rozwojowi dziecka w pierwszym roku życia.
Zaczynając od leżenia przodem, przechodzimy do leżenia przodem z podporem na łokciach, później do czworaków, klęku, klęku jednonóż i stania. Rozpoczynając od leżenia tyłem, możemy przejść do leżenia na boku, siadu bokiem, siadu prostego lub czworaków i do pozycji stojącej poprzez wstawanie „na misia” lub „po sobie”, w taki sposób, jak stają osoby np. z miastenią. Załączone schematy przedstawiają różne pozycje do wykorzystania w czasie terapii na materacu (schemat 1. i 2.).
W każdej z zaproponowanych pozycji można użyć całego lub fragmentu wzorca łopatki, miednicy czy kończyn oraz dowolnej techniki. Najczęściej używane do zmiany pozycji techniki to: kombinacja skurczów izotonicznych lub rytmiczne pobudzanie ruchu. W celu ustabilizowania danej pozycji możemy użyć stabilizacji zwrotnej lub rytmicznej.
W każdej z pozycji możemy przeprowadzić terapię wg faz kontroli motorycznej. Fazy kontroli motorycznej to:
- mobilność,
- stabilność,
- mobilność na stabilność/kontrolowana mobilność,
- zręczność/umiejętność (z ang. skill).
Mobilność to zdolność do przyjęcia postawy i inicjacji ruchu, do przejścia w nową pozycję.
Stabilność oznacza umiejętność stabilizacji nowej statycznej pozycji i jej kontroli przeciwko sile grawitacji. Jest to stabilność, równowaga w nowej pozycji.
Mobilność na stabilność/kontrolowana mobilność to zdolność wykonywania ruchów w stabilnej pozycji.
Zręczność/umiejętność to możliwość manipulowania środowiskiem z dobrą kontrolą proksymalną, poruszanie się autonomicznie i funkcjonalniej z pozycji do pozycji, uwzględniając podwójne zadania.
Wiedząc, w której z faz kontroli motorycznej znajduje się nasz pacjent, łatwo możemy zaplanować kolejne etapy terapii. Przykładowo, jeżeli pacjent jest w stanie przejść z pozycji siadu na piętach do klęku, ale nie umie stabilnie utrzymać pozycji w klęku, to wiemy, że należy popracować nad stabilnością w pozycji klęku prostego.
Przechodząc z pacjentem z jednej pozycji do drugiej, należy zwrócić uwagę na kierunek działania siły grawitacji na ciało pacjenta. Należy się zastanowić, które mięśnie będą pracowały w danej pozycji i w jaki sposób: ekscentrycznie czy koncentrycznie. Możemy wykorzystać działanie siły grawitacji, aby ułatwić lub utrudnić pacjentowi ćwiczenie, np. wykonanie w leżeniu bokiem, dla wzmocnienia mięśni brzucha, wzorca kończyny górnej wyprost/przywiedzenie/rotacja wewnętrzna, jest łatwiejsze dla pacjenta niż wykonanie go w leżeniu tyłem.
Terapię zaczynamy zazwyczaj w niższych pozycjach i kończymy w najwyższej osiągalnej dla pacjenta. Możemy pominąć niektóre pozycje lub wybrać tylko kilka i zastosować je do konkretnego problemu pacjenta, np. u pacjenta po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, w późniejszej fazie terapii, jeśli chcemy wykonać aktywności w klęku jednonóż, nie będziemy przechodzić od leżenia na brzuchu, do leżenia na boku, czworaków i do klęku, ale od razu z takim pacjentem klękniemy na jednej nodze.
PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE
Poniższy akapit ma na celu przedstawienie niektórych pozycji w pracy na materacu wraz z ich praktycznym zastosowaniem. Leżenie tyłem ulnar thrust, leżenie bokiem, dla pacjentów z tetraplegią, jako trening aktywności dnia codziennego (zdj. 1).
Leżenie tyłem, obie nogi zgięte, stopy oparte na podłożu, uniesienie bioder, mostek, trening mięśni prostujących biodro, czworogłowych. Ćwicząc z pacjentem tzw. „mostek”, należy pamiętać o prawidłowym ustawieniu odcinka szyjnego kręgosłupa, pod głowę nie powinno się podkładać wysokiej poduszki (zdj. 2 i 3).
Leżenie bokiem, kończyna dolna zajęta w łańcuchu zamkniętym na ścianie, kończyną dolną nieopartą o ścianę wykonujemy wzorzec zgięcia/przywiedzenia/ rotacji zewnętrznej ze zgięciem kolana, cel: wzmocnienie prostowników kończyny dolnej znajdującej się w łańcuchu zamkniętym na ścianie. Leżenie przodem w podporze na łokciach, terapeuta stawia opór między łopatkami, trening mięśnia zębatego przedniego. Proszę pamiętać o osiowym ułożeniu łokcia w stosunku do barku (zdj. 4).
Czworaki – w tej pozycji, należy zwrócić uwagę na osiowe ustawienie ręki, łokcia i barku. Bez przeprostu w łokciach, staw barkowy w aktywności do rotacji zewnętrznej. Z pozycji czworaków możemy przejść do siadu na piętach z aktywnością:
- koncentryczną mięśni – chwyt za guzy kulszowe (zdj. 5),
- ekscentryczną mięśni – chwyt za grzebienie biodrowe (zdj. 6).
W klęku prostym chwyt za kolce biodrowe, spychamy pacjenta do siadu na piętach, z równoczesnym pochyleniem tułowia pacjenta ćwiczymy mięśnie czworogłowe. Stosujemy technikę: kombinacji skurczów izotonicznych (zdj. 8). W klęku jednonóż wykonujemy elewację przednią miednicy, ćwiczymy odwodziciele i prostowniki drugiej kończyny. Stosujemy technikę: kombinacji skurczów izotonicznych (zdj. 9).
Podczas wstawania z klęku jednonóż terapeuta stoi, chwyt np. za talerze biodrowe. Terapeuta musi zrobić miejsce wstającemu pacjentowi, nie powinien go blokować swoim tułowiem (zdj. 10).
W siadzie bokiem z podporem na łokciu, wykonujemy depresję tylną miednicy. Jest to pośredni trening ramienia podporowego (zdj. 7).
Siad prosty jest dobrą pozycją do elongacji mięśni kulszowo-goleniowych, np. dla pacjentów po urazach rdzenia kręgowego. W tej pozycji, możemy również trenować mięsień najszerszy grzbietu, co jest ważnym elementem terapii u ww. pacjentów (zdj. 11).
Zdj. 2. Zdj. 3. Zdj. 4. Zdj. 5. Zdj. 6. Zdj. 7. Zdj. 8. Zdj. 9. Zdj. 10. Rys 11.
BIBLIOGRAFIA
- Buck M., Beckers D., Adler S., PNF in practice, Springer Verlag/publishers, 2008.
AUTOR: mgr Anna Lupa, absolwentka Wydziału Rehabilitacji Ruchowej na AWF Kraków, studentka studiów doktoranckich na AWF Kraków, Międzynarodowy Terapeuta PNF, Międzynarodowy Terapeuta OMI Cyriax, tłumacz kursów PNF, Bobath.
Artykuł ukazał się w czasopiśmie „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja”