Uraz czaszkowo-mózgowy jest zdarzeniem, które w jednej chwili zmienia życie poszkodowanego i jego najbliższych. W czasie walki o życie takiego pacjenta nasza uwaga skupia się głównie na stabilizacji stanu ogólnego i podstawowych funkcji życiowych. Natomiast wczesna i intensywna rehabilitacja neurologiczna takiego chorego jest często niedoceniana lub – co gorsza – niedostępna z powodu braku w OIT wykwalifikowanych fizjoterapeutów.
Niedostateczna rehabilitacja chorych z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym może skutkować przy wypisie znacznie cięższym rozpoznaniem neurologicznym niż wynikałoby to z faktycznych uszkodzeń CUN, a w rezultacie zamiast do zakładu rehabilitacji neurologicznej pacjent kierowany jest do zakładu opiekuńczo-leczniczego z rozpoznanym np. zespołem wegetatywnym. Taka właśnie „etykietka” została przypisana 25-letniemu mężczyźnie, który w zasadzie przez przypadek trafił do naszego oddziału z powodu ostrej niewydolności oddechowej po zachłyśnięciu się treścią pokarmową w ZOL-u.
OPIS PRZYPADKU
W 2007 roku wówczas 24-letni pacjent doznał urazu wielonarządowego z obrażeniami twarzoczaszki oraz rozległym stłuczeniem mózgu. Po zakończeniu leczenia w OIT rozpoznano zespół wegetatywny. Od około roku przebywał w hospicjum, skąd z powodu zachłystowego zapalenia płuc z ostrą niewydolnością oddechową zastał skierowany do naszego oddziału. W momencie przyjęcia chory był głęboko wyniszczony białkowo-kalorycznie, występowały przykurcze wszystkich grup mięśniowych, miał założoną przetokę odżywczą, oddychał przez tracheostomię. Wdrożono typowe dla takiego przypadku postępowanie lecznicze obejmujące antybiotykoterapię empiryczną i celowaną, wyrównanie zaburzeń 2 WRZESIEŃ 2013 wodno-elektrolitowych oraz intensywne wsparcie żywieniowe. W rezultacie w drugiej dobie hospitalizacji uzyskano z pacjentem płytki kontakt logiczny i zaczął on wykonywać proste polecenia, co nie do końca korelowało z jego podstawowym rozpoznaniem – zespołem wegetatywnym. Przeprowadzono konsultację neurologiczną – stwierdzono czterokończynowy głęboki niedowład piramidowy z zanikiem mięśni i przykurczami po przebytym ciężkim urazie czaszkowo- mózgowym i po konsultacji z fizjoterapeutą zakwalifi kowano chorego do intensywnej rehabilitacji, kontynuując wcześniej rozpoczęte leczenie. Efekty przyszły nadspodziewanie szybko. Od piątej doby rehabilitacja mogła odbywać się już w pozycji siedzącej. Od ósmej doby rozpoczęto pionizację. W trzynastej dobie usunięto rurkę tracheotomijną, w czternastej dobie rozpoczęto żywienie drogą doustną, w dwudziestej szóstej dobie usunięto gastrostomię. Od dwudziestej ósmej doby po konsultacji neurologopedycznej rozpoczęto również i tę formę rehabilitacji. Po ponad miesiącu leczenia w OIT pacjenta wypisano do oddziału rehabilitacji neurologicznej, gdzie de facto powinien znaleźć się rok wcześniej.
ZASTOSOWANE METODY REHABILITACYJNE
Przez wiele lat w dziedzinie rehabilitacji pokutował pogląd, że jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu kończyną lub jest bez kontaktu, to jedynym narzędziem posiadanym przez fizjoterapię są ćwiczenia bierne wszystkich stawów i kończyn w celu zapobiegania ograniczeniom ruchomości i przeciwdziałaniu powstawaniu odleżyn, masaże i elektrostymulacje zapobiegające zanikom mięśniowym. G. Doman, T. Fay i ich zespół przez wiele lat zajmujący się leczeniem ludzi z uszkodzeniem mózgu stosowali z wielkim zaangażowaniem wyżej wymienione zabiegi, dochodząc do wniosku, że są one jednak dosyć mizerne. W oparciu o prace Klosovskiego i Krecha zrozumiano, że jeśli ktoś chce leczyć osobę z uszkodzeniem mózgu, to powinien przede wszystkim leczyć sam uszkodzony mózg, w którym leży przyczyna problemu, a nie tylko ciało, które jest jedynie miejscem pojawienia się objawów [1]. Dlatego rehabilitacja pacjenta w śpiączce po uszkodzeniu mózgu powinna przede wszystkim uwzględniać takie czynniki, jak stymulacja aferentna przez kanały zmysłów – węchowy, słuchowy, dotykowy, czucia głębokiego – priopercepcji oraz stymulacji układu przedsionkowego jako podstawy integracji poszczególnych zmysłów. Innymi słowy (wg J. Ayres): „do prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego jest potrzebny nieustanny dopływ prawidłowych bodźców płynących ze środowiska o naszym ciele i otoczeniu, a ten z kolei stanowi podstawę prawidłowego rozwoju” [2]. Rehabilitacja pacjenta w śpiączce po uszkodzeniu mózgu powinna być uzależniona od stopnia uszkodzenia struktur ciała, etapu, na którym jest pacjent i jego problemów funkcjonalnych, włączając w to grono specjalistów z danego zakresu, tak aby zminimalizować skutki uszkodzenia ciała i ośrodkowego układu nerwowego. Podstawowe założenia rehabilitacji pacjenta w śpiączce Dla pacjentów w głębokiej śpiączce – maksymalna ilość prawidłowych bodźców wstępujących do centralnego systemy nerwowego przez kanały zmysłów, zapobieganie zniekształceniom stawowym, regulacja napięcia mięśniowego, pielęgnacja pęcherza i odbytu, stymulacja podstawowych funkcji życiowych, jak m.in. oddychanie.
Szczegółowe zasady usprawniania pacjentów z uszkodzeniem mózgu wspólne dla wielu modeli terapeutycznych zostały zaproponowane przez S. Levitt i są to:
- ćwiczenia rozwojowe,
- przeciwdziałanie nieprawidłowym napięciom mięśniowym,
- wykonywanie i doskonalenie wzorców ruchowych,
- wykorzystanie stymulacji aferentnej,
- wykorzystanie czynnego ruchu,
- torowanie,
- zapobieganie powstawaniu zniekształceń [3].
Należy też dodać ważny aspekt, jakim jest rehabilitacja traktu orofacjalnego, stymulacji oddychania oraz generowania odruchów posturalnych dla prawidłowego przygotowania pacjenta do spożywania pokarmów oraz artykułowania dźwięków i mowy.
Wracając do rehabilitacji naszego pacjenta, ustalono nadrzędne cele:
- pojawienie się możliwości komunikacji z pacjentem (skinienia głową na zadawane pytania) pozwoliło nam na podjęcie rehabilitacji bardziej celowej, zgodnej z wolą poszkodowanego.
- stymulacja czucia powierzchownego i głębokiego [7].
- regulacja napięcia mięśniowego (pozycje inhibicyjne, neutralne) – stosowanie technik rotacji obręczy barkowej względem miednicy w pozycjach leżenia na boku z wzorcami głowy, torowanie obrotów wg PNF dla facylitacji napięcia mm. w osi ciała oraz obniżania napięcia mięśniowego obwodowego,
- stymulacja oddychania torami dolno-, górnoi bocznożebrowymi symetrycznie i asymetrycznie oraz mostkowym,
- w pozycji leżącej na plecach, kolana ugięte, ze stopami opartymi o podłoże i powolne przechodzenie do zgięcia i rotacji górnej części tułowia wraz z głową dla poprawy stabilizacji obręczy barkowej i szyi,
Karol był pacjentem z licznymi zanikami mięśniowymi w obrębie całego ciała chcąc wygenerować mechanizmy wyprostne, przyjęto zasadę polecaną przez Renatę Horst w książce „Trening strategii motorycznych i PNF”, tj. facylitację synergii wyprostnej i odruchów posturalnych przez stymulację układu przedsionkowego. Wzorce ruchowe głowy w płaszczyznach diagonalnych, w pozycjach siadu przy stabilizacji obręczy barkowej – ustawienie głowy w osi ciała jako warunek prawidłowej pracy mięśni kości gnykowej (funkcja połykania):
- ćwiczenie mimiki twarzy, stymulacja języka, wewnętrznej strony ust i warg [5], [6],
- stymulacja mobilizująco-hamująca (SIM) dla spastycznych mięśni kończyn górnych i dolnych zakończona długą elongacją (10 min.) głównie grupy kulszowo-goleniowej oraz mięśni trójgłowych łydek, dwugłowe ramion, grupy mm. piersiowych, obłe mniejsze [5],
- zgodnie z kolejnymi zaleceniami wspominanej autorki ćwiczenie symetrycznych ruchów miednicy w łańcuchach zamkniętych dla kkd. i kkg. w pozycji wyjściowej, w których głowa i tułów są wyprostowane, również wzmacniają mechanizmy wyprostne i odruchy posturalne i, jeśli jest to możliwe, powinniśmy wybierać takie właśnie pozycje – w tym przypadku pozycję siedzącą i ćwiczenia pracy na miednicy przy stabilizacji obręczy barkowej i głowy oraz wykonywanie symetrycznych ruchów miednicy w płaszczyźnie strzałkowej,
- w pozycji siadu ze stopami opartymi i ustabilizowanymi na podłożu, kończyny górne oparte o stół, miednica w pozycji pośredniej, stabilizacja dolnego tułowia i delikatne wykonywanie wzorców ruchowych głowy w kierunku wyprostu z rotacjami w prawo i lewo.
- w tak ustabilizowanej pozycji próba przyjmowania pokarmów płynnych. Przed terapią jedynym samodzielnym ruchem możliwym do wykonania przez pacjenta było lekkie skinienie głową.
Po sesji terapeutycznej (15 zabiegów) uzyskano znaczną poprawę stabilizacji głowy. W pozycji siedzącej z podparciem miednicy, dolnego oraz górnego tułowia pacjent potrafi ł trzymać głowę samodzielnie przez 32 sekundy, wykonując nieznaczne samodzielne ruchy w kierunku rotacji prawej i lewej strony w niewielkim zakresie. Poprawie uległa także funkcja kończyny górnej prawej z możliwością samodzielnego kierunkowego jej ruchu do twarzy – funkcja samodzielnego przyjmowania pokarmów. Mimo uzyskania większego zakresu ruchomości w stawach kolanowych (zmniejszył się przykurcz zgięcia z ok. 30° do ok. 10°), a także w stawach skokowych przykurcz zgięciowy zmniejszył się z 15° do 5°, co umożliwiło próbę przejścia z pacjentem do pozycji stojącej (oczywiście z zaopatrzeniem ortopedycznym – długimi ortezami kolanowymi) nie uległa poprawie siła mięśniowa kończyn dolnych, co zapewne było spowodowane dużymi zanikami mięśniowymi, (ok. 1 roku przebywania w pozycji leżącej w ZOL, gdzie pacjent miał wykonywane ćwiczenia bierne), a także zbyt krótkim czasem terapii pacjenta przez nasz zespół.
PODSUMOWANIE
Cele terapeutyczne po takim okresie unieruchomienia pacjenta oraz w obliczu licznych problemów wynikających z jego ogólnego stanu powinny uwzględniać następujące aspekty: w początkowej fazie – przy braku komunikacji, należy przebadać pacjenta na poziomie struktur ciała, sprawdzeniu zakresów ruchomości, napięcia mięśniowego oraz czucia. Po dokładnym zbadaniu pacjenta staramy się wykluczyć przeszkody, jakie stoją nam na drodze w uzyskaniu najbardziej odpowiednich warunków dla poprawy podstawowych funkcji życiowych, w tym przypadku oddychania, połykania i znalezienia poziomu komunikacji z pacjentem. Dalsze cele terapeutyczne są składową wielu czynników zależnych od ogólnego stanu pacjenta oraz tego, gdzie nasz poszkodowany po takiej sesji terapeutycznej trafi na leczenie i rehabilitację.
AUTOR: dr Józef Bojko, dr n. med., Szpital Wojewódzki w Opolu, ordynator oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, wojewódzki konsultant ds. Anestezjologii i Intensywnej Terapii; Grzegorz Biliński, mgr fi zjoterapii, Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu, młodszy asystent, terapeuta członek IPNFA Poland, terapeuta Bobath IBITA, G. Doman; Jacek Soboń, Instytut Fizjoterapii Politechniki Opolskiej, katedra podstaw fi zjoterapii, adiunkt, dyplomowany Terapeuta Bobath IBITA, IPNFA; dr Małgorzata Fuchs, Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu, oddział IOT noworodków, starszy asystent, terapeuta IVG Vojta, IPNFA, Bobath EBTA; Małgorzata Bilińska, mgr fi zjoterapii, Wyższa Państwowa Medyczna Szkoła Zawodowa w Opolu, katedra fizjoterapii, członek IPNFA Poland, terapeuta Bobath IBITA, G.Doman.