Podstawowe procedury torowania stanowią narzędzie pracy fizjoterapeutów, którzy, stosując je, mogą wpływać na poprawę kontroli motorycznej i funkcji ruchowych pacjenta.
Główne cele ich zastosowania to:
- poprawa zdolności pacjenta do utrzymania stabilnej pozycji bądź wykonania zamierzonego ruchu w sposób skoordynowany i ekonomiczny,
- poprawa wytrzymałości,
- zapobieganie zmęczeniu,
- zmniejszenie bólu,
- rozluźnienie,
- wzmacnianie i wiele innych [1].
Podstawowe procedury nadają się do zastosowania w trakcie terapii pacjentów z rozmaitymi jednostkami chorobowymi, jakkolwiek przebieg choroby i jej specyfi ka narzucają wybór odpowiednich. Pierwszą z procedur jest kontakt manualny. Odbywa się on za pomocą chwytu lumbrykalnego. Chwyt ten uzyskuje się przez zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych i wyprost stawów międzypaliczkowych. Jest kilka odmian chwytu lumbrykalnego, bo wynikających z kształtu powierzchni ciała, do której chwyt przykładamy (zdj. 1–7).
|
|
| Zdjęcie 1 |
|
|
| Zdjęcie 2 |
|
|
| Zdjęcie 3 |
|
|
| Zdjęcie 4 |
|
|
| Zdjęcie 5 |
|
|
| Zdjęcie 6 |
|
|
| Zdjęcie 7 |
Odpowiednie ułożenie dłoni terapeuty pozwala na dobrą kontrolę trójwymiarowego ruchu, bez wywoływania bólu u pacjenta powodowanego przez ściskanie pracujących mięśni lub zbyt duży nacisk punktowy. Taka pozycja ręki stwarza również właściwe napięcie w mięśniach przedramienia, ramienia i obręczy barkowej terapeuty, co zabezpiecza jego stawy w trakcie pracy. Kontakt manualny: poprawia efektywność skurczu mięśniowego, daje pacjentowi poczucie bezpieczeństwa, wspiera percepcję dotykową i kinestetyczną. Może być zastosowany na dowolnej części ciała pacjenta, tak długo, jak potrzebuje on wsparcia przy wykonaniu określonego ruchu. Najczęściej jedna ręka terapeuty ułożona jest proksymalnie, druga dystalnie na ciele lub kończynie pacjenta. Chwyt może być tylko stymulacją dotykową, gdy ręce na ciele pacjenta kierują jego ruchem. W sytuacji gdy ręce terapeuty ułożone są na pracującej grupie mięśniowej i generują siłę przeciwną do zamierzonego ruchu pacjenta, wtedy mówimy o oporze.
Opór to kolejna podstawowa procedura torowania w koncepcji PNF. W terapii stosujemy opór, by:
- torować zdolność mięśnia do skurczu,
- zwiększyć kontrolę motoryczną,
- pomóc pacjentowi w osiągnięciu świadomości ruchu i jego kierunku,
- zwiększyć siłę mięśniową,
- uzyskać rozluźnienie danej grupy mięśniowej (wykorzystując mechanizm recyprokalnego hamowania).
Siła oporu przykładanego przez terapeutę powinna być dostosowana do stanu pacjenta, jego siły mięśniowej, koordynacji, napięcia mięśniowego, ewentualnie występującego bólu i celu wykonywanej aktywności. Większy opór zastosujemy u pacjenta, u którego będziemy chcieli wzmacniać mięśnie, natomiast słabszy opór kierunkowy przyłożymy podczas nauczania prawidłowego przebiegu ruchu, przeprowadzając pacjenta lub część jego ciała z jednej pozycji do drugiej. Opór przy skurczu koncentrycznym i ekscentrycznym powinien umożliwić pacjentowi wykonanie płynnego i skoordynowanego ruchu. Opór dla wywołania skurczu izometrycznego powinien zostać zaaplikowany w ten sposób, by umożliwić pacjentowi utrzymanie żądanej pozycji. Ułatwia to powolne budowanie siły oporu, a następnie również powolne jego zwalnianie. Opór powinien zostać przyłożony przeciwko wszystkim komponentom ruchu. Najtrudniej początkującym praktykom jest właściwie oporować składową rotacyjną w poszczególnych wzorcach. Jest to jednak umiejętność niezbędna, gdyż pozwala na dodatkową rekrutację mięśni pracujących w trakcie określonej aktywności oraz podkreśla stabilność danej części ciała. Odwołując się do filozofi i koncepcji PNF, dodam, że opór nie powinien powodować bólu, niezamierzonego zmęczenia oraz irradiacji [1]. Pacjent nie powinien zatrzymywać oddechu podczas pracy przeciwko oporowi. Odpowiedź na przyłożony opór przejawia się skurczem opracowywanej grupy mięśniowej oraz jej synergistów w obrębie danego wzorca ruchowego.
Wzmocnienie siły oporu lub wydłużenie czasu jego aplikacji prowadzi do irradiacji, czyli rozprzestrzeniania się odpowiedzi na stymulację, która jest kolejną procedurą stosowaną w koncepcji PNF. Irradiację często wykorzystujemy w pracy pośredniej, gdy zgodnie z filozofią koncepcji rozpoczynamy terapię z dala od uszkodzonego obszaru ciała pacjenta. Wykorzystując rozmaite pozycje ułożeniowe, silniejsze części ciała bądź grupy mięśniowe, jednocześnie układając zajętą część ciała w łańcuchu zamkniętym, możemy bez trudu wzbudzić w niej pożądaną aktywność mięśniową, bez wykonywania nią żadnych ruchów. Stosowane bodźce proprioceptywne wywołują określone, zamierzone przez terapeutę reakcje, przewidywane na podstawie analizy mechanicznej ruchów człowieka. Irradiację można zatem traktować jako nieodłączną część funkcjonowania ruchowego i wyraz dążenia do funkcjonalnej stabilności [7]. Jest to procedura często stosowana w terapii pacjentów bólowych, u których istnieje duży lęk przed wykonywaniem ruchów zajętą częścią ciała. Pracę pośrednią często wykorzystuje się także u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, gdy operowana okolica nie jest jeszcze gotowa do pracy dynamicznej. Nie ma ustalonych zasad dotyczących sposobu wywołania konkretnej irradiacji. Jest to odpowiedź bardzo indywidualna, uzależniona od czynników osobowych. Terapeuta wykonujący określoną sekwencję ruchową powinien uważnie obserwować reakcję w ciele pacjenta. Najczęściej zgięcie kończyny powoduje tendencję wyprostną po stronie przeciwnej, natomiast odwiedzenie i przywiedzenie – ten sam kierunek irradiacji. Przepływ pobudzenia można uzyskać zarówno z kończyny lewej do prawej, jak i z górnej do dolnej. Warunkiem skutecznej irradiacji przy stosowaniu długich dźwigni jest dostatecznie silny tułów (zdj. 7).
Podczas terapii należy także zwracać uwagę na mechanikę własnego ciała. Jego prawidłowe ustawienie daje terapeucie możliwość skutecznej kontroli ruchu pacjenta, umożliwia mu przyłożenie oporu we właściwym kierunku oraz jego generowanie bez zbytecznego obciążania kończyn górnych. Ogólne zasady mówią, że należy ustawić się w linii ruchu, kończyny górne powinny wyznaczać diagonalną, w której odbywa się ruch. Należy wykorzystywać ciężar własnego ciała do oporowania ruchu pacjenta, w tym celu można zastosować rozmaite pozycje wyjściowe do ćwiczeń. Wybierając je, powinno się uwzględnić cel terapii, a zatem aktywność, którą ćwiczymy, a także siłę mięśniową pacjenta, jego budowę, napięcie mięśniowe, obecność bólu i stabilność pacjenta w określonym ułożeniu. Każda ze stosowanych pozycji wymaga, by prawidłowo ustawić w niej pacjenta i ustabilizować, dopiero później można w określonej pozycji rozpocząć wykonywanie ćwiczenia.
Do zainicjowania ruchu możemy zastosować komendę, która stanowi część stymulacji werbalnej, kolejnej procedury torowania w PNF. Istnieją trzy rodzaje komend:
- przygotowująca,
- akcyjna,
- korekcyjna.
Pierwsza z nich daje informacje o zamierzonym ruchu, opisuje go i wyjaśnia. Często towarzyszy jej ruch pasywny, prowadzony przez terapeutę. Komenda akcyjna jest krótką, jasną informacją o zapoczątkowaniu działania („pchaj”, „trzymaj”, „zostań” ). Ważna jest jej prawidłowa synchronizacja ze stymulacją dotykową lub stosowanym oporem. Komenda korekcyjna ma na celu poprawę wykonania danego ruchu przez zmianę jego kierunku, siły, kolejności ruchów w stawie itp. Terapeuta powinien modyfi kować ton głosu w zależności od celu, jaki chce osiągnąć, oraz typu pacjenta, z jakim pracuje [8]. Stymulacja werbalna jest najprostszym sposobem wpływania na ruch pacjenta, lecz nie zawsze wystarczającym. W niektórych przypadkach musi jej towarzyszyć stymulacja dotykowa i wzrokowa. U pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi z zaburzoną percepcją, afazją czuciową wskazana jest praca niewerbalna, zatem gesty, a w razie konieczności proste, krótkie, jasne polecenia wykonania zadania.
Kolejną zasadą główną w koncepcji PNF jest stymulacja wzrokowa. Jej celem jest wzmocnienie skurczu mięśniowego, ułatwienie kontroli nad wykonywanym ruchem lub utrzymywaną pozycją oraz torowanie ruchów głowy i tułowia. Gdy pacjent patrzy w kierunku ruchu, głowa podąża za ruchami oczu, co z kolei wpływa na wzmocnienie ruchów tułowia w danym kierunku. Kontakt wzrokowy jest ważny podczas zwykłych interakcji między ludźmi, w które wpisuje się także sytuacja terapeutyczna. Dzięki niemu terapeuta kontroluje mimikę pacjenta, jego gesty, jest w stanie ocenić, czy dana aktywność ruchowa jest trudna, bolesna lub nudna.
Następną procedurą jest trakcja. Polega ona na elongacji tułowia lub kończyny. Celem procedury jest:
- stymulacja receptorów stawu,
- rozciągnięcie mięśnia w celu wzbudzenia odruchowej odpowiedzi na rozciąganie,
- torowanie ruchu szczególnie przeciwko sile ciężkości,
- oporowanie niektórych części ruchu [1].
Trakcja jest pomocna także w terapii pacjentów z bólem stawu, pozwala na zmniejszenie nacisku wywieranego na sąsiadujące powierzchnie stawowe. Przeciwną do niej procedurą jest aproksymacja, która polega na kompresji tułowia lub kończyny. Jej działanie terapeutyczne wynika również ze stymulacji receptorów stawowych. Aproksymację stosuje się, by wspomagać utrzymanie pozycji lub prawidłowej postawy, by wspomagać kończynę obciążaną, torować reakcje wyprostne oraz oporować niektóre komponenty ruchu [1]. Istnieją dwa sposoby aplikacji tej procedury: szybki i wolny. Pierwszy stosujemy poprzez szybkie przyłożenie docisku w celu wzbudzenia odpowiedzi o typie odruchu. Aproksymacja powolna uzyskiwana jest przez wolne, stopniowe zwiększanie siły nacisku, co podkreślać ma stabilność danej części ciała. Przed zastosowaniem tej procedury należy upewnić się, że dana część ciała znajduje się w prawidłowej pozycji, czyli liniowym ułożeniu stawów. Po zastosowaniu procedury terapeuta powinien od razu przyłożyć opór dla wzbudzonej aktywności mięśniowej.
Jedną z lepiej zbadanych procedur koncepcji PNF jest stretch [2, 4, 5, 11]. Mówi się o bodźcu stretchu oraz o odruchu stretchu. Pierwszy występuje w momencie, gdy wydłużamy określony mięsień w celu torowania skurczu tego mięśnia lub jego synergistów. Najskuteczniejszy jest stretch wykonywany dla całego łańcucha mięśniowego uczestniczącego w określonym ruchu, a zatem wykonywany trójwymiarowo, zgodnie z przebiegiem określonego wzorca [10]. Odruch stretchu jest wzbudzany na mięśniach będących w stanie napięcia, wywołanego przez ich skurcz lub rozciągnięcie. Odruch ma dwie części. Pierwsza z nich jest odruchem rdzeniowym o krótkim okresie utajenia, wytwarzającym niewielką siłę. Druga to tzw. funkcjonalna odpowiedź stretchu o dłuższej latencji, lecz wytwarzająca znacznie większą siłę skurczu [4]. By stretch był narzędziem skutecznym, bezpośrednio po rozciągnięciu mięśni należy zaoporować ich skurcz. O sile skurczu wywołanego przez stretch decyduje również świadomy skurcz rozciąganej grupy mięśniowej, dlatego zastosowanie procedury powinien poprzedzać instruktaż dotyczący zamierzonego ruchu lub zadania.
W koncepcji PNF zwraca się uwagę również na kolejność poszczególnych sekwencji ruchowych, z których dany ruch się składa. Wprowadzono pojęcie kolejności ruchu, przy czym może ona przebiegać w sposób normalny lub zmieniony. Opisując fizjologiczne wzorce ruchowe, autorzy podają, że przy zachowaniu normalnej kolejności ruch odbywa się od części dystalnych do proksymalnych [1]. Badania EMG dowodzą jednak, że zanim poruszymy obwodową częścią ciała, mięśnie pracujące proksymalnie i stabilizujące daną kończynę na tułowiu są już aktywne [6]. Zatem warunkiem mobilności dystalnej jest proksymalna stabilność. W określonych przypadkach w terapii stosuje się zmianę normalnej sekwencji ruchów, by podkreślić pracę osłabionego mięśnia lub części wzorca. Można to wykonać, blokując wszystkie ruchy we wzorcu, z wyjątkiem tego, który chcemy podkreślać. Innym sposobem jest zatrzymanie w pracy statycznej ruchów silnych w przebiegu wzorca, podczas gdy pracujemy dynamicznie mięśniami słabszymi. W praktyce oznacza to przykładowo skurcz izometryczny w określonej pozycji biodra i stawu skokowego, a pracę stawem kolanowym, bądź inną, dowolną kombinację zatrzymania dwóch stawów i pracy trzecim stawem.
Omawianą na końcu, lecz bardzo ważną procedurą w koncepcji PNF są wzorce. Są to kombinacje działania mięśni synergistycznych w obrębie kończyn i tułowia opracowane na podstawie obserwacji i analizy prawidłowego funkcjonalnego ruchu człowieka [1]. Wzorce te organizowane są w korze mózgowej, dlatego człowiek nie może dowolnie wyłączyć pojedynczego mięśnia uczestniczącego w określonej sekwencji ruchowej. Wzorce PNF łączą w sobie ruchy w trzech płaszczyznach:
- strzałkowej (zgięcie/wyprost),
- czołowej (odwiedzenie/przywiedzenie lub zgięcie boczne),
- poprzecznej (rotacje).
Oporując poszczególne komponenty wzorca, należy szczególnie zwracać uwagę na opór dla rotacji, co wzmacnia siłę całego wzorca poprzez aktywizację dodatkowych jednostek motorycznych. Również stretch wykonywany dla wszystkich mięśni pracujących w obrębie wzorca jest bardziej skuteczny niż stretch pojedynczego mięśnia. Nazwy wzorców pochodzą od ruchu odbywającego się w stawie proksymalnym, czyli barkowym lub biodrowym. Dwa wzorce antagonistyczne tworzą diagonalną, linię skośną umownie opisaną na tarczy zegara między godziną 1 i 7 lub 11 i 5. Przykładowo: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna kończyny górnej tworzą diagonalną wspólnie z wzorcem wyprost, przywiedzenie, rotacja wewnętrzna. Dla wzorców łopatki i miednicy używa się określeń „elewacja” lub „depresja” oraz dodaje, czy odbywa się ona do przodu, czy w tył. Oprócz precyzyjnego określenia pozycji stawu proksymalnego, PNF defi niuje również pozycje stawów dystalnych, np. zgięcie/wyprost palców, zgięcie dłoniowe/grzbietowe nadgarstka i jego przywiedzenie dopromieniowe lub dołokciowe oraz supinację/pronację przedramienia. Dla każdego z wzorców pozycje te są precyzyjnie opisane. Jedynie stawy pośrodkowe można układać dowolnie w zależności od tego, jaką aktywność funkcjonalną lub jaką strukturę chcemy podkreślać w terapii. Cel ten determinuje także pozycję, w jakiej wzorce wykonujemy. W trakcie pracy strukturalnej najczęściej pacjent leży, pracując zaś nad aktywnością do wzorców wybieramy pozycje bardziej funkcjonalne, czyli siad lub stanie. W każdym przypadku należy rozważyć, jak na ciało pacjenta działa siła ciężkości, gdyż wystarczy obrócić pacjenta z pleców na bok i ten sam wzorzec ruchowy będzie oznaczał inną aktywność mięśniową.
Wykonując wzorce, należy pamiętać o opisywanej powyżej kolejności ruchu, tak by ruch rozpoczynał się dystalnie, np. od zaciśnięcia palców i zgięcia nadgarstka, i kolejno obejmował poszczególne stawy, aż do proksymalnego. Jeśli celem terapii będzie podkreślenie jednej komponenty wzorca, zastosujemy procedurę zmiany normalnej kolejności ruchu. Oprócz wzorców łopatki, miednicy oraz kończyn górnej i dolnej, mamy także wzorce szyi oraz wzorce tułowia lifting i chopping.
Wzorce można dowolnie łączyć i, wykorzystując irradiację, wpływać na pobudzenie struktur odległych. Można pracować, wykorzystując tylko jeden wzorzec lub dowolnie je łączyć, jednocześnie pracując łopatką i miednicą, kończyną górną i dolną. W zależności od tego, jakie wzorce łączymy, można mówić o kombinacjach symetrycznych bądź asymetrycznych. Jeśli wzorce odbywają się w tej samej diagonalnej, to są symetryczne, jeśli dodatkowo poprowadzimy je w przeciwnych kierunkach tej samej diagonalnej, to powiemy o symetrycznych naprzemiennych. Wzorce wykonane w różnych diagonalnych są asymetryczne i także mogą być naprzemienne.
Kończyna dolna – zgięcie, przywiedzenie, rotacja zewnętrzna kończyny ze zgięciem kolana – stymulacja zginaczy grzbietowych i supinatorów stopy; rozciągnięcie przykurczonych zginaczy stawu biodrowego (technika „trzymaj – rozluźnij”, z wykorzystaniem poizometrycznej relaksacji mięśni), irradiacja do wyprostu w stawie biodrowym po stronie przeciwnej; wzmacnianie mięśni dolnego tułowia grupy wentralnej (zdj. 8).
Kończyna górna – wyprost, przywiedzenie, rotacja wewnętrzna – wzmacnianie mięśni grupy piersiowej, stymulacja skośnych mięśni brzucha, irradiacja w kierunku zgięcia kończyny dolnej kontralateralnej i wyprostu kończyny dolnej unilateralnej (zdj. 9).
Tułów – elewacja przednia miednicy i depresja tylna łopatki – przygotowanie fazy przenoszenia w chodzie, skracanie tułowia strony ćwiczonej i wydłużanie strony przeciwnej, poprawa ruchomości, stabilności tułowia, w zależności od zastosowanych we wzorcu technik (zdj. 10).
BIBLIOGRAFIA
- Buck M., Beckers D., Adler S., PNF in practice, Springer Verlag/publishers, 2008.
- Carter A.M., Kinzey S.J., Chitwood L.F., Cole J.L., PNF decrease muscle activity during stretch refl ex in selected posterior thigh muscles, „Journal of Sport Rehabilitation” 2000, 9:269–278.
- Chalmers G., Re-examination of the possible role of Golgi tendon organ and muscle spindle refl exes in proprioceptive neuromuscular facilitation muscle stretching, „Sports Biomechanics” 2004, (1): 159–183.
- Chan C.W.Y., Neurophysiological basis underlying the use of resistance to facilitate movement, „Physiother Can” 1984, 36(6):335–341.
- Deccicco P.V., Fisher F.M., Th e eff ects of PNF stretching on shoulder range of motion in overhead athletes, „Journal of Sports Medicine and Physical Fitness” 2005, 2:183–187.
- Frank J.S., Earl M., Coordination of posture nand movement, „Physical Th erapy” 1990, 12:109–117.
- Grzebellus M., Schafer C., Irradiation from a biomechanical perspective, „Health Gymnastics Magazine for Physiotherapists” 1998, 9:1489–1494.
- Johansson C.A., Kent B.E., Shepard K.F., Relationship between verbal command volume and magnitude of muscle contraction, „Phys Th er”, 1983, 63(8):1260–1265.
- Johnson G.S., Johnson V.S., Application of the principles and procedures of PNF for the care of lumbar spinal instabilities, „Th e Journal of Manual and Manipulative Th erapy” 2002, (2):83–105.
- Marek S.M., Eff ects of static and PNF stretching on muscle strength and power output, „Journal of Athletic Training” 2005, (2):94–103.
- Weerapong P., Humme P.A., Kolt G.S., Stretching: mechanisms and benefi ts for sport performance and injury prevention, „Physical Th erapy Reviews” 2004, (9):189–206.
AUTOR: mgr Agnieszka Śliwka, mgr fizjoterapii, Międzynarodowy Terapeuta PNF, Terapeuta koncepcji NDT-Bobath, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie – studia doktoranckie. e-mail: agnieszkas@fizjoterapia.pl