Strategia postępowania w usprawnianiu pacjentów z niedowładem połowiczym z zastosowaniem elementów koncepcji PNF

Koncepcja PNF zawiera techniki, procedury i zasady, które z powodzeniem można zastosować w terapii zaburzeń spowodowanych udarem mózgu.


 

Każdy z praktykujących fizjoterapeutów spotkał w swej zawodowej karierze pacjenta po udarze mózgu. Jak wiemy, udar może być konsekwencją zatoru tętnic mózgowych bądź może powstać na skutek krwotoku z naczynia zaopatrującego mózg [2]. Wiemy również, że mimo jednakowej diagnozy zarówno stan pacjenta, jak i jego reakcja na sytuację choroby mogą skrajnie się różnić [3].

Artykuł ten nie stanowi zatem gotowej recepty na skuteczną terapię pacjenta po udarze mózgu, a jedynie poda pewne wskazówki terapeutyczne i pomysły na ćwiczenia z pacjentem niedowładnym jednostronnie z wykorzystaniem elementów koncepcji PNF.

TYPOWE PROBLEMY U PACJENTÓW Z HEMIPLEGIĄ

Osoba po udarze mózgu może posiadać różnego rodzaju zaburzenia:

  • percepcji (ciała, przestrzeni),
  • czucia,
  • napięcia mięśniowego,
  • siły mięśniowej,
  • koordynacji,
  • równowagi,
  • ruchomości (ograniczenia zakresu ruchu),
  • selektywności.

Koncepcja PNF zawiera techniki, procedury i zasady, które można zastosować w terapii powyższych zaburzeń [1]. Gdy główną przyczyną upośledzenia aktywności jest niesprawny układ czucia głębokiego (potwierdzony wynikiem testu lustrzanego), stosujemy takie techniki, jak: odtwarzanie ruchu i rytmiczne pobudzanie ruchu. Wykorzystujemy opór manualny, gdyż praca strukturą zajętą przeciwko oporowi bardzo stymuluje proprioreceptory. W trakcie wykonywania wzorców ruchowych możemy początkowo wspomagać się bodźcami wzrokowymi, później – wraz z poprawą stanu pacjenta – wzrok wyłączać, by mocniej stymulować czucie głębokie. Wzorce wykonujemy stroną bezpośrednio zajętą, jeśli pacjent posiada zdolność do wykonywania ruchów selektywnych. Przy nieprawidłowej regulacji napięcia mięśniowego, najczęściej przejawiającej się wygórowanym napięciem na obwodzie i proksymalnym osłabieniem, stosujemy odpowiednie pozycje ułożeniowe. Napięcie możemy obniżyć, zwiększając płaszczyznę podporu pod zajętą kończyną. Dobrze sprawdza się ułożenie pacjenta na boku, na stronie bezpośrednio zajętej. Odpowiednio zabezpieczamy staw barkowy, ustawiając łopatkę w protrakcji. Do zajętej dłoni możemy, w zależności od jej możliwości chwytnych, dać przedmiot do podtrzymywania, co również reguluje napięcie mięśniowe. Może być to kijek, ręcznik czy inny przedmiot znany choremu z życia codziennego i adekwatny do jego wieku i zainteresowań. Chorej 70-letniej nie zainteresujemy małą piłką włożoną w rękę. Jednocześnie w pozycji tej możemy pracować nad wzmacnianiem mięśni tułowia, szczególnie grupy brzusznej. Początkowo, dla pacjentów w ciężkim stanie dobrze sprawdzają się wzorce masywnego zgięcia uzyskiwane przez depresję przednią łopatki i elewację przednią miednicy strony pośrednio zajętej. Dla pacjentów w lepszym stanie, u których będziemy pracować nad aktywnością chodu, można zastosować wzorce naprzemienne, pasujące do schematu chodu, czyli depresję tylną łopatki i elewację przednią miednicy (zdj. 2). Wywoła ona naprzemienne ruchy w tułowiu, zaktywizuje dolne aktony mięśni brzucha i jednocześnie wywoła skrócenie tułowia strony pośrednio zajętej, a tym samym wydłuży tułów strony bezpośrednio zajętej, na której pacjent leży. Jest to ważny element terapii, ponieważ pacjent z niedowładem połowiczym traci selektywną pracę tułowia i w trakcie chodu nie wydłuża go w fazie podporowej. Aktywności te pozwolą przygotować właściwą pracę tułowia, w pozycji niskiej. Dodatkowo, kończynę dolną niedowładną można oprzeć stopą o ścianę, zamykając tym samym łańcuch i jeszcze dokładniej odzwierciedlając sytuację fazy podporowej.

Do regulacji napięcia mięśniowego można zatem wykorzystać:

  • płaszczyznę podporu (większe podparcie, obniża wygórowane napięcie),
  • ruchy rotacyjne,
  • pracę w łańcuch zamkniętym,
  • zadania funkcjonalne z sytuacji życia codziennego.

Jeśli pacjent po udarze chodzi, przeprostowując kolano w fazie loading response i mid stance (patrz: artykuł o torowaniu chodu), do wyżej opisanej pozycji możemy dodać jeszcze ćwiczenia kontroli kolana. Pacjent może lekko je zginać i prostować lub początkowo tylko kontrolować jego prawidłową pozycję, wykonując podane wzorce łopatki i miednicy (stroną przeciwną do niedowładnej) lub odpowiadające im wzorce kończyny górnej i dolnej w pozycji leżenia na boku (zdj. 3).

  

zdjęcie 1

   

zdjęcie 2

  

zdjęcie 3

Warto dodać, że przyczyną przeprostu stawu kolanowego w fazie podporowej są najczęściej osłabione mięśnie brzucha (ustawienie miednicy w przodopochyleniu) lub zbyt sztywny mięsień trójgłowy łydki, który pociąga kolano do tyłu. Odpowiednie wzmacnianie mięśni brzucha lub elongacja mięśnia trójgłowego łydki są zatem dobrym przygotowaniem strukturalnym do usprawniania w pozycjach funkcjonalnych, czyli myśląc o chodzie, w pozycji stojącej.

Wzmacnianie mięśni brzucha można uzyskać, stosując:

  • depresję tylną miednicy po stronie pośrednio zajętej, w pozycji leżenia na boku niedowładnym (zdj. 4),
  • bilateralne wzorce kończyn dolnych, czyli wzorce dolnego tułowia (zgięcie/przywiedzenie/rotacja zewnętrzna ze zgięciem kolana jednej kończyny dolnej i zgięcie/odwiedzenie/rotacja wewnętrzna ze zgięciem kolana w drugiej kończynie) (zdj. 5). Ze względu na to, że w pozycji leżenia tyłem obniżamy napięcie, stosując dużą płaszczyzną podporu pod tułów, aktywność tę należy wykonywać u pacjentów neurologicznych tylko w końcowym zakresie ruchu, nie schodząc poniżej 90° zgięcia w stawach biodrowych. Inną możliwością jest wykonanie ćwiczenia w pozycji leżenia na boku (zdj. 6),
  • leżenie tyłem o nogach ugiętych, dociskanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa do podłoża. Można podłożyć pod plecy ręcznik i poprosić pacjenta o dociskanie pleców do podłoża, tak byśmy nie mogli wyjąć ręcznika.

  

zdjęcie 4

  

zdjęcie 5

  

zdjęcie 6

Elongację mięśnia trójgłowego łydki najskuteczniej wykonuje się w pozycji stojącej. Jego sztywność bywa tak duża, zwłaszcza u pacjentów nierehabilitowanych, kilka lat po udarze, że w innych pozycjach, bez docisku ciężarem ciała pacjenta nie uda się mięśnia rozciągnąć. Dobrze sprawdza się technika „napnij – rozluźnij” wykonywana we wzorcu wyprost/przywiedzenie/rotacja zewnętrzna, gdy pacjent stoi przodem do stołu terapeutycznego i wspiera się na nim na łokciach. Bezpośrednio po wykonaniu tej techniki nowy zakres ruchu warto podkreślić techniką kombinacji skurczów izotonicznych. Po obniżeniu napięcia mięśnia trójgłowego łydki, mięśnie zginające stopę grzbietowo mają szansę na zainicjowanie skurczu i wywołanie ruchu w kierunku zgięcia grzbietowego, co warto włączyć jako kolejny krok terapeutyczny. Kolejną kwestią w terapii jest praca nad przywracaniem funkcji kończyny górnej. By możliwe było zmniejszenie reakcji stowarzyszonej w kończynie górnej i odtwarzanie utraconych funkcji, należy wzmocnić mięśnie tułowia, mięśnie stabilizujące pozycję łopatki, pierścień rotatorów odpowiadający za prawidłowe centralizowanie głowy kości ramiennej w panewce stawowej, a jako pierwszy krok – obniżyć napięcie głównych mięśni kompensujących (najszerszego grzbietu, mięśni piersiowych).

Jeśli pacjent posiada możliwość dowolnego napinania i rozluźniania tych mięśni stosujemy technikę „trzymaj – rozluźnij” dla kończyny górnej we wzorcu:

  • zgięcie/odwiedzenie/rotacja zewnętrzna (dla mięśni piersiowych),
  • zgięcie/przywiedzenie/rotacja zewnętrzna (dla mięśnia najszerszego grzbietu).

Pracując z kończyną górną o wygórowanym dystalnym napięciu mięśniowym, należy początkowo stosować pozycje ułożeniowe, w których dajemy pod kończynę maksymalny podpór. Warto rozpocząć od leżenia na boku niedowładnym, kończynę ustawić w optymalnym ułożeniu, zgięcie w stawie barkowym pod kątem prostym, wyprost łokcia i nadgarstka (zdj. 7).

  

zdjęcie 7

Do ręki można dać kijek lub inny przedmiot do podtrzymywania. W tej pozycji, stabilizując staw barkowy w rotacji zewnętrznej, wykonujemy ruchy rotacyjne tułowia, wykorzystując wzorzec depresji tylnej łopatki strony pośrednio zajętej.

Inne pozycje kończyny górnej stosowane w terapii z uwzględnieniem etapu usprawniania, kolejno od dających najwięcej wsparcia, to:

  • w siadzie, podpór obiema kończynami górnymi o stół (zdj. 8),
  • siad, podpór na łokciach (zdj. 9),
  • stanie z podporem rąk na stole (zdj. 10).

W pozycjach tych można wykonywać wzorzec do zgięcia/odwiedzenia/rotacji zewnętrznej kończyną przeciwną, wywołując aktywności podporowe i rotację zewnętrzną w kończynie niedowładnej (zdj. 11). Wprowadzając aktywności dynamiczne, należy pamiętać, że praca symetryczna dwoma kończynami jest łatwiejsza, niż praca tylko kończyną zajętą. Pamiętajmy, że praca w łańcuchu otwartym, to ostatni, najtrudniejszy etap w strategii usprawniania kończyny górnej. Warto, odwołując się do zasad nauczania motorycznego, stosować w terapii aktywności znane choremu z codziennego życia i wykonywać z nim te zadania funkcjonalne, z którymi ma problem (zdj. 12). 

  

zdjęcie 8

  

zdjęcie 9

 

zdjęcie 10

  

zdjęcie 11

   

zdjęcie 12

BIBLIOGRAFIA

  1. Adler S., Beckers D., Buck M., PNF in practice, Springer Medizin Verlag, 3rd edition, Heidelberg 2008.
  2. De Jong G., Van Raak L., Kessels F. i współ., Stroke subtype and mortality. A follow-up study in 998 patients with a fi rst cerebral infarct., „J Clin Epidemiol”, 2003, 56 (3): 262–8.
  3. McWhinney II. R., Being general practicioner: what it means, „European Journal of Family Practice”. 2001, 21:113–121.
  4. Smedes F., Better understanding of PNF, „Fysiopraxis”, 2001, 12:42–46.

 

AUTOR: mgr Anna Lupa, absolwentka Wydziału Rehabilitacji Ruchowej na AWF Kraków, studentka studiów doktoranckich na AWF Kraków, Międzynarodowy Terapeuta PNF, Międzynarodowy Terapeuta OMI Cyriax, tłumacz kursów PNF, Bobath.