Metoda PNF w terapii skolioz

PNF jest jednym z narzędzi do pracy nad kontrolą motoryczną u pacjentów ze skoliozą. Zachowanie motoryczne człowieka odnosi się do ruchu dowolnego (działanie), na który składają się: kontrola motoryczna, rozwój motoryczny oraz nauczanie motoryczne. Rozwój motoryczny jest to sekwencyjny, ciągły proces związany z wiekiem oraz ze zmianą zachowania motorycznego (Haywood & Getchell, 2005).


 

KONTROLA RUCHU, CZYLI CO JEST ODPOWIEDZIALNE ZA KONTROLĘ RUCHU

Kontrola motoryczna to swoistego rodzaju badanie postaw i ruchów, które są kontrolowane przez komendy z centralnego układu nerwowego i odruchy rdzeniowe, a także funkcje umysłu i ciała, które zarządzają postawą i ruchem (Vernon & Brooks, 1986). Nauczanie motoryczne natomiast jest zbiorem procesów powiązanych z praktyką, prowadzących do relatywnie trwałej zmiany w zdolności do reagowania (Schmidt & Lee, 1998).

MODELE KONTROLI MOTORYCZNEJ

Badania prowadzone na temat kontroli motorycznej sprowadzały się do stworzenia kilku teoretycznych modeli, zaczynając od modelu odruchowego poprzez model hierarchiczny, a na teorii systemów dynamicznych skończywszy. Jedne z pierwszych udokumentowanych badań zawierają prace Sherringtona (1906), który podkreślał znaczenie połączenia pomiędzy bodźcem a odpowiedzią na bodziec jako bazy dla każdego ruchu człowieka. Psycholodzy w latach dwudziestych i trzydziestych ubiegłego stulecia (Skinner, 1938; Thorndike, 1927) patrzyli na ruchowy wzorzec wykonania jako na połączenie w łańcuchu działania, które zostało zapoczątkowane przez bodziec zewnętrzny. W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych stały się popularne programy motoryczne (Keele, 1968; Greene, 1972; Schmidt, 1976; Shapiro, 1978) oparte na komendach motorycznych pochodzących z mózgu – jako najwyższego poziomu oraz na pracy mięśni – jako jednostek kontrolujących działanie człowieka. Obecnie popularne są znacznie inne modele kontroli motorycznej. W latach dziewięćdziesiątych stosunek wykonawca – środowisko, w którym odbywa się wykonanie, stał się ważny w zrozumieniu kontroli motorycznej (Bernstein, 1967; Gibson, 1966). Popularne od tego czasu teorie systemów dynamicznych zakładały, że ruch człowieka jest rezultatem samoorganizacji ciała wykonawcy, środowiska oraz zadania (Sheridan, 1984; Turvey & Carello, 1981, 1988). Nowoczesne modele podkreślają również znaczenie percepcji i czucia głębokiego w odniesieniu do kontroli motorycznej (Gibson, 1996, 1999; Turvey, 1974, 1997).

CO SKŁADA SIĘ NA KONTROLĘ NASZYCH RUCHÓW

Adler, Beckers i Buck (1993, 2000, 2008), bazując na fazach rozwojowych, rozdzielili kontrolę motoryczną na cztery poszczególne fazy:

  • mobilność,
  • stabilność,
  • kontrolowana mobilność,
  • zręczność.

Mobilność opisywana jest jako umiejętność przyjmowania pozycji oraz zapoczątkowania ruchu. Stabilność to umiejętność pozostania w przyjętej pozycji i kontrolowania siły grawitacji. Kontrolowana mobilność ma miejsce wtedy, kiedy wykonywany jest ruch w stabilnej pozycji. Zręczność to inaczej poruszanie się w sposób autonomiczny i funkcjonalny z zachowaniem stabilności (np. chodzenie). W ostatniej fazie należy również nadmienić możliwość podzielności uwagi i wykonywania dwóch (lub większej liczby) zadań w tym samym czasie.

JAK ZBADAĆ KONTROLĘ RUCHU, JAK JĄ OCENIĆ

Czterostopniowy podział kontroli motorycznej pozwala na wstępną ocenę pacjenta oraz może stać się bardzo pomocny przy budowaniu terapii. Badając dziecko ze skoliozą, aby ocenić go w pierwszej fazie (mobilność), możemy na przykład zmierzyć zakresy ruchów w stawach, napięcie mięśniowe lub też poprosić o samodzielne przyjęcie określonej pozycji. Oceniając stabilność, możemy ustawić dziecko w pozycji skorygowanej i zaobserwować możliwość pozostania w niej. Umiejętność poruszania kończynami w czasie utrzymywania stabilnego tułowia w pozycji siedzącej to jedna z możliwości oceny na poziomie kontrolowanej mobilności. Natomiast obserwując chód dziecka ze skoliozą, prowadzimy ewaluację na poziomie zręczności.

KONTROLA KROK PO KROKU, CZYLI PLAN TERAPII DZIECKA ZE SKOLIOZĄ

Planując terapię dla dziecka ze skoliozą, należy uwzględnić kilka bardzo istotnych czynników. Rzetelna i precyzyjna ocena oraz badanie pacjenta jest podstawą do zbudowania planu terapeutycznego. Zaczynając od oceny, sprawdzamy naszego pacjenta na poziomie aktywności (ICF-WHO, 2001).

Odpowiednio skonstruowany wywiad oraz neutralnie zadawane pytania mogą przynieść nam wiele istotnych informacji na temat ograniczeń pacjenta w życiu codziennym (na przykład: „kiedy w ciągu dnia czujesz ból w plecach, w czasie jakich aktywności?”). Po tym, jak pacjent określi zaburzoną aktywność, dobrze jest poprosić o to, aby nam ją zaprezentował. Terapeuta powinien być w stanie – obserwując wykonanie zadania motorycznego przez pacjenta – ocenić jakość wykonania, a także przetestować go. Zbudowanie hipotezy na podstawie wywiadu i badania fi zykalnego (zaburzenia na poziomie struktur i funkcji ciała – ICF) staje się punktem wyjściowym terapii.

MOBILNOŚĆ, CZYLI OSIĄGNIĘCIE POZYCJI KOREKCYJNEJ

Do pracy na poziomie mobilności możemy wykorzystać techniki koncepcji PNF (Adler, Beckers, Buck, 2008), które dają nam możliwość nauki skorygowanego ruchu (rytmiczne pobudzanie ruchu) i osiągnięcia danej pozycji korekcyjnej (odtwarzanie), z którą i dzieci ze skoliozą bardzo często mają duży problem.

Brak czucia pozycji, znalezienia precyzyjnego kierunku ruchu, poczucia ustawienia poszczególnych części ciała w przestrzeni i względem siebie to problemy, które często możemy spotkać u dzieci ze skoliozą, które już od lat są poddane procesowi korekcji skrzywienia kręgosłupa, a które dalej nie znają swojego ciała. Osoby ze skoliozą bardzo często nie uświadamiają sobie nieprawidłowej postawy. Wielu specjalistów zajmujących się badaniem zależności pomiędzy układem nerwowym a układem mięśniowym zwraca uwagę na ogromną rolę centralnego systemu nerwowego w kształtowaniu postawy ciała i odwrotnie. Dysfunkcja w obrębie ośrodkowego układu nerwowego może stać się przyczyną zaburzeń prawidłowego napięcia mięśniowego, kontroli ruchów dowolnych, zaburzeń równowagi, odbioru i przetwarzania bodźców czuciowych oraz powstania asymetrii ciała (Lidstrom i wsp., 1988; Zabijek i wsp., 2005; Ostrowska i wsp., 2006; Mallau i wsp., 2007).

Mobilność dotyczy również ruchomości w danych stawach naszego ciała, która jest niezbędna do przyjmowania określonych pozycji czy samego wykonania ruchu. Techniki „trzymaj – rozluźnij” (w przypadku bólu) oraz „napnij – rozluźnij” dają nam możliwość zwiększenia zakresu ruchu, rozluźnienia i mobilizacji mięśni oraz zmniejszenia bólu (Rowlands, Marginson, Lee, 2003; Chalmers, 2004; Schuback, Hooper, Salisbury, 2004). Zastosowanie tych technik w pracy z pacjentem staje się zasadne w przypadku, kiedy u pacjenta ze skoliozą odnajdziemy ograniczenia ruchomości. Ograniczenia ruchomości i związana z tym asymetria mogą dotyczyć zarówno kręgosłupa (Al-Eisa i wsp., 2006; Stępień, 2007), jak i stawów obwodowych (Karski, 2005; Kotwicki, 2006).

STABILNOŚĆ, CZYLI UTRZYMANIE POZYCJI KOREKCYJNEJ

W pracy nad drugą fazą kontroli motorycznej – stabilnością mogą być pomocne szczególnie dwie techniki stabilizacyjne: stabilizacja zwrotna i stabilizacja rytmiczna. Cele obu tych technik pokrywają się z potrzebami pacjenta ze skoliozą, a są to: zwiększenie stabilności, poprawa kontroli posturalnej, poprawa koordynacji mięśniowej, nauka utrzymania prawidłowej pozycji, zwiększanie siły mięśniowej i wytrzymałości. Obciążenie kręgosłupa zmienia się w zależności od aktywności mięśni (Stokes, 2004). Skoordynowana praca mięśni w obrębie tułowia pozwalana pozostanie w pozycji korekcyjnej oraz na prace w niej nad czuciem głębokim. W fazie stabilności istotną rolę odrywa również równowaga. Istnieje ścisła zależność między zaburzeniami równowagi a kątem skrzywienia i szybkością progresji skoliozy (Burwell, Dangerfi eld, 1992).

KONTROLOWANA MOBILNOŚĆ, CZYLI PROSTE PLECY PRZY JEDZENIU

Idąc zgodnie z rozwojem motorycznym i ze zwiększającym się stopniem kompleksowości ruchu, następną fazą jest kontrolowana mobilność. Tak jak wcześniej wspomniano, jest to umiejętność poruszania kończynami z utrzymaniem stabilnego tułowia. Pracując nad tą fazą u pacjenta ze skoliozą, pomocną techniką będzie kombinacja skurczów izotonicznych, która zawiera fazę pracy ekscentrycznej – rodzaj skurczu mięśniowego stale obecny w aktywnościach wykonywanych każdego dnia. Swoje użycie może mieć również technika należąca do grupy technik antagonistycznych – dynamiczna zwrotność ciągła. W procesie korekcyjnym często obserwuje się, że dziecko potrafi skorygować swoją postawę w pozycji stabilnej, ale w momencie równoczesnego poruszania kończynami traci tę możliwość.

Naukowcy zaobserwowali i zbadali to, że parametry skrzywienia kręgosłupa zależą od ruchów kończyn górnych i kończyn dolnych (Vedentam i wsp., 2000; Faro i wsp., 2004). Jest to bardzo istotna faza w procesie korekcji skrzywienia, dająca możliwość przeniesienia wyników terapeutycznych na funkcjonowanie pacjenta ze skoliozą w jego codziennym życiu i otoczeniu.

ZRĘCZNOŚĆ, CZYLI PODZIELNOŚĆ UWAGI

Ostatnia faza kontroli motorycznej – zręczność – jest to działanie pacjenta w fazie automatyzacji nauczania motorycznego (Fittz, Posner, 1967). W fazie tej można wprowadzić różnicowanie zadań. Istotna jest tu podzielność uwagi. Terapeuta powinien w ten sposób kierować ćwiczeniami, aby pacjent musiał skoncentrować się na więcej niż jednym zadaniu i nauczanie miało odniesienie do życia codziennego. Na przykład podczas ćwiczeń chodu możemy skoncentrować wzrok pacjenta na jakimś przedmiocie lub dać mu jednocześnie inne zadanie do wykonania, ale nie pozwolić koncentrować się na poszczególnych krokach. Automatyzacja w przypadku skoordynowanego poruszania się i równoczesnego utrzymania właściwej postawy ciała jest niezmiernie istotna dla pacjentów ze skoliozą, zważywszy na ogromną liczbę pojawiających się doniesień naukowych, które potwierdzają związek progresji skrzywienia kręgosłupa z chodem (Giakas i wsp., 1996; Chockalingam i wsp., 2004; Kramers-de Quervain i wsp., 2004; Mahaudens i wsp., 2005; Syczewska i wsp,. 2006; Mallau i wsp., 2007). Dużą składową koncepcji PNF są ćwiczenia przygotowujące do chodu oraz trening chodu. Pojawiają się badania, które potwierdzają skuteczność koncepcji PNF w reedukacji chodu (Wang, 1994; Reichel, 1996; Yigiter, 2002; Mirek, Chwała i wsp. 2003).

PODSUMOWANIE, CZYLI KOREKCJA NIE WYSTARCZY

Nauczanie umiejętności motorycznych jest treningiem, który ma na celu poprawę zadań, takich jak siedzenie, chodzenie, bieganie, sięganie itd. Patrząc w ten sposób na tę kwestię, trening oznacza powtarzalność ruchów (Bernstein – „powtórzenia bez powtórzeń”). Luft i Buitrago w swojej książce Stadia nauczania umiejętności motorycznych przedstawili dużą liczbę badań naukowych, które pokazują, że proces nauczania motorycznego, kontroli motorycznej, pamięci mięśniowej, wpływa na zmiany możliwości uczenia się naszego mózgu, a nie tylko na pracę naszych mięśni. W pracy z pacjentami ze skoliozą ten fakt nie może zostać pominięty, jeżeli oprócz korekcji na poziomie strukturalnym chcemy uzyskać zmianę na poziomie uczestnictwa w życiu codziennym (ICF-WHO 2001).

zdj. 1. Przykładowa pozycja korekcyjna u dziewczynki ze skoliozą dwułukową (lewostronne skrzywienie w odc. Th , prawostronne w odc. L)

zdj. 2. Pacjentka nie czuje ustawienia części swojego ciała względem siebie; brak możliwości autokorekcji (wiek: 19 lat, objęta rehabilitacją od 4 roku życia)

zdj. 3. Ta sama pacjentka po 6-tygodniowym procesie rehabilitacji skoncentrowanym na korekcji skrzywienia z uwzględnieniem pracy nad czuciem głębokim

zdj. 4. Utrzymanie stabilnej pozycji w czasie terapii; ręce terapeuty, duża płaszczyzna podparcia i tylko jedno zadanie – utrzymać osiągniętą pozycję

 

zdj. 5. Swobodne stanie, bez dodatkowych wymagań względem stabilności tułowia

zdj. 6. Utrata stabilności w tułowiu w czasie uniesienia kończyn górnych przed siebie  

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Adler S.S., Beckers D., Buck M., PNF in Practise, An Ilustrated Guide, Springer, 2008.
  2. Bloedel J.R., Ebner T.J. and Wise S.P. , Th e acquisition of motor behavior in vertebrates, Cambridge, MA: MIT Press, 1996.
  3. Coker C.A., Motor learning and control for practitioners, St. Louis, MO: McGraw-Hill Publishing, 2004.
  4. Dordo P., Bell, C. and Harnad S., Motor learning and synaptic plasticity in the cerebellum, Cambridge, UK: Cambridge University Press.
  5. Davids K., Button C. and Bennett S., Dynamics of skill acquisition, Champaign, IL: Human Kinetics, 2008.
  6. Davids K., Williams J. and Williams M., Visual perception and action in sport, London, UK: Routledge, 1998.
  7. Haywood K.M. and Getchell N., Life span motor development, 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005.
  8. Honeybourne J., Mangan J.A. and Galligan F., Acquiring skill in sport: An introduction, London, UK: Routledge, 2006.
  9. Kluka D., Motor Behavior: From learning to performance, Stamford, CT: Wadsworth Publishing Co, 1999.
  10. Latash M.A., Neurophysiological basis of movement, 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 1998.
  11. Magill R.A., Motor learning: Concepts and applications, 8th ed. Madison, WI: McGraw-Hill, 2006.
  12. Malina, R.M. and Bouchard, C., Growth, maturation, and physical activity, 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2004.
  13. Milner A.D. and Goodale M.A., Th e visual brain in action. Oxford, UK: Oxford University Press, 1995.
  14. Piek J., Infant motor development. Champaign, IL: Human Kinetics, 2006.
  15. Piek J., Motor behavior and human skill, Champaign, IL: Human Kinetics, 1998.
  16. Riehle A. and Vaadia E., Motor cortex in voluntary movements, London, UK: Routledge, 2004.
  17. Rose D.J., A multilevel approach to the study of motor control and learning, Needham Heights, MA: Allyn and Bacon, 1997.
  18. Schmidt R.A. and Lee T.D., Motor control and learning: A behavioral emphasis, 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005.
  19. Schmidt R.A. and Wrisberg C.A., Motor learning and performance, 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2008.
  20. Schmidt R.A. and Wrisberg C., Motor learning and performance presentation package, Champaign, IL: Human Kinetics, 2008.
  21. Shumway-Cook A. and Wollacott N., Motor control: Th eory and practical applications, Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.
  22. Starkes J. and Ericsson A., Expert performance in sports, Champaign, IL: Human Kinetics, 2003.
  23. Stein P., Grillner S., Selverston A. and Stuart D. (Eds.), Neurons, networks, and motor behavior, Cambridge, MA: MIT Press, 1997.
  24. Wiley A. and Astill S., Instant notes in motor control, learning and development, London, UK: Routledge, 2007.
  25. Zelaznik H., Advances in motor learning and control, Champaign, 1996.

AUTOR: mgr Katarzyna Michaluk, Instruktor IPNFA, mgr Grzegorz Gałuszka, asystent IPNFA