Zasady filozofi i PNF i ich zastosowanie w praktyce

Filozofia koncepcji PNF to zbiór zasad postępowania, który należy uwzględniać, wykonując badanie i terapię pacjenta. w niektórych elementach filozofii fizjoterapeuci odnajdują ogólne zasady etyki zawodowej, które znali i praktykowali w relacjach pacjent – terapeuta jeszcze przed poznaniem koncepcji PNF.


 

Pierwsza z zasad filozofii i mówi, że w każdej z terapii powinniśmy uwzględnić całego pacjenta, a nie tylko chorą część jego ciała [1]. Należy pamiętać o holistycznej koncepcji człowieka, która opisuje go całościowo, pamiętając zarówno o sferze cielesnej, jak i duchowej, o czynnikach emocjonalnych, środowiskowych, jednostkowych i fizycznych. W praktyce oznacza to także szersze oceniać, jak dysfunkcja lokalna, np. w obrębie stawu barkowego, wpływa na statykę ciała, sposób lokomocji, jak ból i związane z nim napięcie ochronne mięśni wpływają na stawy sąsiadujące i inne odległe struktury. Takie spojrzenie pozwala również trafnie zdiagnozować przyczynę dysfunkcji występującej w ciele pacjenta. Czasem przyczyną zgłaszanego zaburzenia może być dysfunkcja struktury bardzo odległej od miejsca objawów i bez szerszego spojrzenia na pacjenta nie uda się tego właściwie rozstrzygnąć.

Druga z zasad filozofi i mówi o poprowadzeniu terapii w taki sposób, by uaktywnić potencjał tkwiący w pacjencie. Zadaniem terapeuty jest uruchomienie rezerw, które każdy z pacjentów posiada [4]. Pod słowem „rezerwa” kryje się siła mięśniowa, zakres ruchu, koordynacja, szybkość, czyli struktury, funkcje ciała, które na co dzień nie są w pełni wykorzystywane. Fizjoterapeuta już w trakcie pierwszego spotkania musi ocenić, które części ciała pacjenta są sprawne, silne, gdyż to właśnie one będą wykorzystywane w terapii dla usprawniania części słabszych, zaburzonych. Szczególnie w fazie tzw. terapii pośredniej nie dotykamy struktur objętych zaburzeniem, lecz wykorzystujemy irradiację, czyli rozprzestrzenianie się pobudzenia z lepszych, silniejszych części ciała. Potencjał pacjenta można uaktywnić poprzez intensywny trening, na granicy możliwości, z dużym zaangażowaniem ćwiczącego, jego aktywnym uczestnictwem w terapii i systematyczną pracą własną. Ta część filozofi i łączy się z kolejnym jej punktem, który mówi o pozytywnym podejściu do pacjenta w trakcie badania i terapii. Pozytywne podejście przejawia się właśnie tym, że nie zaczynamy nigdy pracy bolesną lub uszkodzoną częścią ciała. Nastawiamy pacjenta na osiągnięcie sukcesu, realizując cele krótko i długoterminowe. Stosujemy wspomnianą już terapię pośrednią i w odpowiednim momencie przechodzimy do pracy bezpośredniej na zaburzonej strukturze. Patrzymy na te aktywności, które mimo istniejącej niepełnosprawności pacjent potrafi wykonać samodzielnie, a nie skupiamy się na tym, czego nie umie wykonać, gdzie go boli, jakie dysfunkcje posiada. Oczywiście, te informacje też są ważne dla planowania i prowadzenia terapii, lecz pamiętajmy, że skupienie się na aspektach pozytywnych pomaga także wytworzyć właściwą motywację do pracy.

Kolejny punkt filozofii głosi, że celem terapii ma być osiągnięcie najwyższego poziomu funkcjonalnego dopasowanego indywidualnie do każdego pacjenta. Po uwzględnieniu rodzaju występującego zaburzenia i stanu pacjenta musimy prowadzić usprawnianie tak, by przywrócić mu możliwie jak największą samodzielność. Przykładowo, u pacjenta z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego na poziomie C6/C7 nie będziemy dążyć do odtworzenia funkcji chodu przy pomocy zaopatrzenia ortopedycznego, gdyż ta pozycja, a co więcej – aktywność w niej, nie jest dla pacjenta funkcjonalna. Innymi słowy, musi on włożyć tak dużo wysiłku w pasywną stabilizację, że nie jest w stanie podejmować w tym czasie żadnej innej aktywności samoobsługowej w tej pozycji. Celem funkcjonalnym terapii będzie, np.: nauczenie pacjenta zmian pozycji, samodzielnego przesiadania się z podłogi na wózek, z wózka na podłogę czy łóżko. Celem funkcjonalnym dla pacjenta z dysfunkcją w stawie kolanowym nie będzie uzyskanie 70 stopni zgięcia w tym stawie, lecz możliwość swobodnego wchodzenia po schodach. Dlatego proces usprawniania powinien realizować cel funkcjonalny pacjenta, powiązany z aktywnościami z jego życia codziennego. By taki cel osiągnąć, terapeuta musi stosować zasady kontroli motorycznej i nauczania motorycznego. (Zasady kontroli motorycznej zostaną omówione w artykule poświęconym pracy na macie). Nauczanie motoryczne jest procesem związanym z pozyskiwaniem nowej lub odzyskiwaniem utraconej zdolności wykonywania określonego ruchu, aktywności [5]. Składa się z fazy kognitywnej, kojarzeniowej oraz autonomicznej. Dwie pierwsze fazy wymagają wsparcia ze strony terapeuty. Pacjent traci zaufanie do własnych systemów kontroli ruchu lub systemy te utracił na skutek urazu i potrzebuje dużo informacji ze źródeł zewnętrznych, którymi są głos i ręce fizjoterapeuty. Stosujemy wtedy zasadę „rąk na pacjencie” (ang. hands-on), by dawać mu dużo informacji dotykowej i naszym torowaniem ułatwiać wykonanie aktywności. Korzystamy ze stymulacji werbalnej i wzrokowej.

Złote zasady nauczania motorycznego głoszą, że bodźce stosowane w terapii należy zmieniać oraz łączyć tak, by uzyskać najlepszą sumację czasową i przestrzenną, a zatem docierać do pacjenta przez różne kanały zmysłowe [2]. Należy urozmaicać środowisko terapeutyczne, ćwicząc dane zadanie nie tylko w warunkach gabinetowych, ale również w otoczeniu związanym z tym zadaniem, np.: w parku, na ulicy, na chodniku, w sklepie [3]. Wraz z postępem wprowadzamy aktywności trudniejsze, ograniczamy nasze wsparcie i pozwalamy na popełnianie błędów. Pacjent nauczy się więcej, gdy będzie musiał opracować własną strategię rozwiązania zadania, niż kiedy poddamy mu gotowe rozwiązanie. O osiągnięciu fazy autonomicznej będzie świadczyła możliwość realizowania tzw. zadań podwójnych. Oznacza to, że pacjent podczas realizowania zadania głównego będzie mógł wykonywać jeszcze inną czynność w tym samym czasie. Przykładowo, w trakcie chodu będzie w stanie rozmawiać, gdyż chód nie będzie wymagał już od niego tak dużo uwagi i koncentracji. W praktyce osiągnięcie fazy automatycznej jest trudne do zrealizowania i w wielu przypadkach, szczególnie u pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, wymaga kilku lat pracy fizjoterapeuty i pacjenta. 

BIBLIOGRAFIA

  1. Buck M., Beckers D., Adler S., PNF in practice, Springer Verlag/publishers, 2008.
  2. Lisberger S. G., Th e neural basis for learning of simple motor skills, „Science” 1988, 242:728–735.
  3. Newell K. M., Knowledge of results and motor learning, „Journal Motor Behavior”, 1974, 4:235–244.
  4. Smedes F., Better understanding of PNF, „Fysiopraxis”, 2001, 12:42–46. 5) Winstein C. J., Knowledge of results and motor learning implication for physical therapy, „Physical Th erapy”, 1991, 71(2):140– –149.

 

AUTOR: mgr Agnieszka Śliwka, mgr fizjoterapii, Międzynarodowy Terapeuta PNF, Terapeuta koncepcji NDT-Bobath, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie – studia doktoranckie. e-mail: agnieszkas@fizjoterapia.pl